Svay Rieng (Cambodge), le 16 aout 2007. Les hôpitaux publics de Phnom Penh vont devenir autonomes. Pour les établissements de province, comme "l'hôpital de référence" de Svay Rieng, la réforme attendra encore un peu
©John Vink/ Magnum Une petite révolution est en marche dans le système de santé publique au Cambodge : d'ici à la fin de l'année, pas moins de quatre hôpitaux publics de Phnom Penh seront dotés du statut d'établissements autonomes. La loi, déjà en vigueur et appliquée depuis plusieurs années à l'hôpital Calmette, va être progressivement étendue par le ministère de la Santé à l'Hôpital national pédiatrique, à celui de l'amitié khméro-russe, à Kossamak, et au Centre national de maternité. Conséquences pour ces établissements : ils pourront gérer eux-mêmes leur budget, avec beaucoup plus de souplesse et de réactivité, mais aussi davantage de responsabilités. Explications par les principaux acteurs de ce changement. [dernière version 10-06-2009 : le nom de la responsable du projet du Fonds d'équité (Equity Fund) du ministère de la Santé est Sok Kanha, et non Panha comme nous l'avions écrit par erreur]
Une autonomie déjà en vigueur
Tout est fin prêt, assure Sok Kanha, la directrice adjointe du département du plan et de l'information en charge des finances et responsable du projet du Fonds d'équité (Equity Fund) du ministère de la Santé, pour que quatre nouveaux établissements hospitaliers publics cambodgiens acquièrent dans les mois qui suivent leur pleine autonomie. Comme c'est déjà le cas de l'hôpital Calmette depuis quelques années et de l'Institut national public de santé Pasteur à Tuol Kork, depuis l'an dernier, les quatre autres principaux centres de santé de la capitale cambodgienne vont progressivement devoir gérer eux-mêmes leurs ressources et leurs dépenses, dans le but de gagner en qualité et en efficacité.
"Actuellement, nous sommes en train d'autonomiser le laboratoire de contrôle des médicaments, en charge d'assurer la qualité des produits pharmaceutiques", explique la directrice adjointe, qui a également engagé les démarches nécessaires auprès des quatre hôpitaux publics de la capitale concernés. Une réforme synonyme, selon elle, de développement et d'efficacité et qui devrait permettre de renforcer la qualité des services de santé. Alors que leurs budgets étaient jusque-là entièrement fournis et gérés par l'Etat, les hôpitaux publics manquaient considérablement de souplesse et de moyens pour s'adapter et répondre rapidement aux besoins des patients, même lorsque ces établissements généraient d'importants revenus.
Autonomie ne veut pas dire privatisation
"Etre autonome, cela ne signifie pas être privatisé", précise Sok Kanha, attachée à la notion de service public. "Nous allons confier la responsabilité à ces institutions de gérer elles-mêmes leur fonctionnement. Aujourd'hui, c'est encore le ministère [de la Santé] qui est chargé de leur gestion quotidienne, de façon indirecte. En continuant à procéder ainsi, les hôpitaux sont déresponsabilisés et apportent des services de faible qualité, parce qu'ils sont complètement dépendants du ministère pour régler leurs problèmes. Si nous les laissons agir eux-mêmes, je crois qu'ils sauront parfaitement comment économiser l'énergie, l'eau ou conserver le mieux possible les bâtiments publics, par exemple."
Des décisions appliquées plus rapidement
Pour Chhour Y Meng, directeur de l'Hôpital pédiatrique national, être autonome signifie avoir enfin le droit de résoudre soi-même ses problèmes, sur le champ, et donc gagner un temps particulièrement précieux lorsque la vie des patients est en jeu. Actuellement, explique le directeur, lorsque son hôpital a besoin de matériel ou de certains investissements, il doit faire une demande auprès du service ministériel concerné. Les dossiers passent ainsi d'un bureau à l'autre et plusieurs mois s'écoulent généralement avant la validation de la requête.
"Dans le système actuel, les médicaments sont censés être fournis aux hôpitaux une fois tous les six mois. Avant de pouvoir réellement utiliser les médicaments commandés, il faut attendre huit à neuf mois... Cela ne répond absolument pas aux situations d'urgence", souligne Chhour Y Meng. Pour les commandes de matériel, il faut aussi s'armer de patience... au détriment des patients. Le directeur cite un exemple concret : "L'hôpital a eu besoin d'une machine de test de plaquettes [sanguines] lors d'une importante épidémie de dengue. La demande a fini par être validée bien après l'épidémie. Alors, à quoi nous sert cette machine, des mois après ? Certes, on peut toujours la garder dans un coin jusqu'à l'an prochain !", déplore-t-il.
Des objectifs coordonnés
Pour le directeur de l'hôpital pédiatrique, ce nouveau statut apportera une véritable bouffée d'air, à même de permettre, enfin, au secteur de la santé de se développer au Cambodge. Une meilleure réactivité face aux problèmes sanitaires, des services plus rapides et de meilleure qualité, du matériel moderne, des médicaments appropriés et des ressources humaines mieux formées : ce sont autant d'améliorations que Chhour Y Meng souhaite financer grâce à un budget géré de façon autonome, au plus près de la réalité quotidienne de son établissement.
Un risque se profile cependant, conséquence d'une trop grande autonomie : que les hôpitaux opèrent en ordres dispersés, fixant eux-mêmes leurs propres priorités, sans vision ni objectifs globaux de santé publique. "Nous agirons dans le respect de la politique du gouvernement, assure le directeur de l'hôpital pédiatrique", qui préfère d'ailleurs parler de "semi-autonomie". "Contrairement à la situation actuelle, où la gestion et les prises de décision sont diluées en plusieurs endroits, nous disposerons avec la réforme d'un Conseil d'administration (CA), chargé de gérer directement le projet hospitalier. Lorsque nous devrons nous conformer aux obligations édictées par le gouvernement, nous organiserons une réunion entre un comité et le CA. Ainsi, ce dernier pourra prendre une décision et la faire appliquer le plus vite possible", explique-t-il.
Du service public au service du public ?
Say Séng Ly, directeur de l'hôpital de l'amitié khméro-russe, partage l'enthousiasme de son collègue Chhour Y Meng, et balaie d'un revers de main les rumeurs sur une réduction des budgets de santé et un désengagement de l'Etat. "Nous refusons d'entendre dire que ce qui appartient à l'Etat est en train de se réduire. Je tiens à dire qu'au contraire cette réforme permet à l'Etat d'élargir son action. Le fait de nous donner plus d'autonomie, notamment sur le plan budgétaire, nous permettra de moderniser les hôpitaux publics, sur le plan humain et matériel", avance le directeur.
Quid des soins apportés aux démunis ?
Tout en restant des établissements publics, ces hôpitaux autonomes factureront eux-mêmes les soins apportés aux patients. Mais, promet Say Séng Ly, cela ne changera rien pour les plus pauvres, qui n'ont pas les moyens de payer la facture. Seule différence, affirme-t-il : ils bénéficieront désormais, en plus de la gratuité théorique des soins, de services de qualité. "Rendre un établissement public autonome, ce n'est pas destiné à tuer les pauvres, mais au contraire à les aider. Quand l'hôpital générera de l'argent, les pauvres obtiendront aussi un service de qualité, les salles seront propres... Parce que nous prendrons l'argent des riches pour aider les pauvres", veut convaincre Say Séng Ly.
Le Fonds d'équité en appui
Dans les faits, les directeurs de ces hôpitaux publics autonomes n'auront nullement besoin de jouer les Robins des bois. Les hôpitaux publics pourront facturer les soins apportés aux patients pauvres, qui ne seront pas gratuits, et ce ne seront pas aux riches de payer l'addition... mais à un fonds créé en 2000 par le gouvernement, en collaboration avec des partenaires étrangers et géré par le ministère de la Santé, le Fonds d'équité. Selon Sok Kanha, qui en est responsable, l'Etat y verse chaque année entre 500 000 et 600 000 dollars, auxquels s'ajoute un million de dollars des pays et institutions donateurs. "L'argent de ce fonds est déjà utilisé dans six hôpitaux à Phnom Penh - Calmette, Kossamak, l'hôpital pédiatrique, celui de l'amitié khméro-russe, Angduong et le Centre national de maternité - ainsi que dans une dizaine d'hôpitaux au niveau provincial et dans certains établissements de districts et des centres de santé dans tout le pays", souligne-t-elle.
Trois pauvres sur quatre pris en charge
D'après les données communiquées par Sok Kanha, le Fonds d'équité a déjà pris en charge les frais hospitaliers de près de trois millions de pauvres, soit 68% des quatre millions de Cambodgiens (35% de la population totale) vivant en dessous du seuil officiel de pauvreté. Les patients démunis n'ont pas besoin de débourser d'argent, au moins théoriquement. "Le responsable du centre hospitalier concerné doit faire un rapport présentant le nombre de pauvres qui ont eu recours à des services de santé, sans payer, dans leur hôpital. Puis le Fonds d'équité rembourse les sommes dues", explique la chef de projet.
Hôpital public, hôpital des pauvres ?
Les ressources de ces hôpitaux publics autonomes proviendront-elles donc vraiment des riches patients, à même de payer l'accès aux soins ? Le directeur de l'hôpital de l'amitié khméro-russe reconnaît qu'à l'heure actuelle, la grande majorité des patients sont pauvres ou issus de la classe moyenne émergente. Les plus aisés, eux, se rendent rarement à l'hôpital public, préférant des cliniques privées de la capitale ou des hôpitaux situés à l'étranger, dans les pays voisins. Mais si, grâce à une gestion autonome des ressources, les établissements publics parviennent à se moderniser et à se doter d'équipements de haute technologie, les gens riches pourront y réfléchir à deux fois et revenir vers le service public, moins coûteux et plus facilement accessible que des soins à l'étranger, veut croire Say Séng Ly. "Je pense qu'après deux premières années d'autonomie, nous parviendrons à attirer toutes les catégories de patients et notamment les plus riches qui auront recours à nos services en toute confiance", espère le haut responsable.
Avant de jouir pleinement de leur autonomie, les responsables des hôpitaux publics phnompenhois devront encore plaider personnellement leur cause auprès du gouvernement et des hauts fonctionnaires. Le Pr Teng Soeung, chef de l'hôpital Kossamak a bon espoir de voir son dossier validé, alors qu'il a eu déjà plusieurs fois l'occasion de le présenter au ministère de l'Economie et des finances et à celui de la Santé. Récemment, il était convoqué auprès du Conseil des ministres pour répondre aux dernières questions soulevées par cette réforme, phase ultime avant la validation par le Conseil et la signature du Premier ministre Hun Sen. Le directeur, comme ses pairs, n'attend plus que le feu vert gouvernemental pour pouvoir voler de ses propres ailes.
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